La bonne prescription des analyses, la valorisation des activités du laboratoire dans la réalisation des protocoles d'essais cliniques, l'optimisation des organisations, la recherche du meilleur rapport coût-efficacité impliquent une politique de développement de l'Evaluation des Pratiques Médicales et Médico-économiques.

Le CBP est la structure qui rassemble au sein du CHU le maximum de risques : chimique, biologique, radioactif. Il est donc important de s'engager dans une démarche volontariste de gestion des risques, notamment en :

- Elaborant une cartographie très précise des risques au sein du bâtiment,
- Etablissant des procédures de gestion des déchets
- Mettant en place un programme de formation et éventuellement de certification de la gestion des risques.

L'ensemble de ces démarches est piloté par le Bureau de Pôle rassemblant les responsables des Instituts, les cadres supérieurs, les cadres gestionnaires et le Directeur référent.

Le bureau définit donc la politique Qualité, Risques, Evaluation et s'adjoint pour la mise en oeuvre de sa politique une structure dédiée : l'UF QRE, rattachée à l'Institut de Prestations Communes.

La politique Qualité, Risques, Evaluation du Pôle de Biologie Pathologie Génétique s'intègre totalement dans la gouvernance Qualité du CHU de Lille. L'UF QRE est en lien avec la Délégation "Qualité et Sécurité des Soins" et la Délégation au "Management des Risques" du CHU.

POLITIQUE QUALITE 2018

Au plan institutionnel, l’année 2018 sera marquée par la mise en oeuvre du Projet d’Etablissement 2018-2022 du CHU de Lille et la poursuite du projet médico-soignant partagé du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) Lille-Métropole Flandre Intérieure (LMFI). A ces deux projets, très structurants de l’organisation et de la vie hospitalière des prochaines années, tant pour l’établissement que pour le Pôle, le Pôle de Biologie Pathologie Génétique apporte une contribution active qui s’interconnecte avec la plupart des volets médicaux, et des schémas directeurs.
L’objectif du Pôle est d’être toujours mieux intégré au parcours de soin du patient et à l’organisation soignante, de participer ainsi activement à la qualité de la prise en charge des patients en développant les échanges clinico-biologiques avec ses partenaires cliniques, d’intégrer et de favoriser l’innovation technique, de participer à une recherche clinique et scientifique de haut niveau.
Enfin, dans la recherche d’un partenariat avec le CHU d’Amiens, le Pôle travaille à structurer et consolider sa relation avec les laboratoires des établissements constitutifs du GHT LMFI, du Centre Oscar Lambret et du Groupement Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille, des établissements des départements du Nord et du Pas-de-Calais et de la Région Hauts-de-France.
Dans ce contexte, 4 axes de travail ont été proposés pour l’année 2018, en consolidation des années précédentes.
  • Entretenir et développer un dialogue clinico-biologique étroit avec les unités de soins pour la maîtrise de la prescription de biologie.

Les objectifs sont d’encourager une prescription raisonnée (i) au regard de la situation du patient, (ii) de l’état de l’art (recommandations inter/nationales, par exemple), (iii) dans un souci d’amélioration du confort du patient (épargne sanguine, répétition des prélèvements) et du service biologique rendu, (iv) et de maîtrise des coûts. Une réflexion spécifique sur l’urgence vitale et autres niveaux d’urgence et les engagements en termes de délais en réponse à la demande contrainte des services cliniques doit notamment être menée.

  • Traduire les savoir-faire, les compétences et la performance scientifique du Pôle en encourageant la participation aux études cliniques et aux publications d’articles scientifiques dans des revues de haut niveau scientifique. En parallèle, le Pôle candidatera à l’Appel à candidature pour une reconnaissance enqualité de Laboratoire de Biologie médicale de Référence dans les domaines de la biologie et/ou de la pathologie dans lesquels il occupe un positionnement de recours au moins égal au niveau régional.

  • Au plan de l’organisation interne, le Pôle travaillera à faire converger, au moins en partie et sans affecter l’efficience, la cartographie des Cellules transversales vers une organisation en processus. Les missions de certaines Cellules transversales pourront être redéfinies et le pilotage confirmé ou adapté. Sans affaiblir une concertation étroite avec le Chef de Pôle, le Comité managérial ou le Bureau de Pôle selon le sujet, le pilote pourra bénéficier d’une délégation de décision.

  • Objectifs et actions spécifiques pour l’année 2018 issus de la Revue de Direction :

PRE-ANALYTIQUE

Amplifier le Dialogue Clinico-Biologique : Consolidation des actions engagées avec les autres pôles ; définition d’une méthode de travail permettant d’assurer le suivi. Initiation d’actions avec le Pôle Médico-Chirugical et le Pôle des Spécialités médicales et Oncologie. Construction d’un indicateur qualité de l’épargne sanguine permettant de mesurer l’impact du dialogue clinico-biologique et de proposer les axes d’un travail plus spécifique sur cette thématique en 2019

Renouveler la communication à l’attention du personnel du CHU concernant le Centre de prélèvement du CBP.

Poursuivre le projet de structuration du Plateau Commun de Réception.

Initier un travail de dépistage précoce, pour correction avant analyse, des erreurs de prescription, en particulier par mésusage de la prescription connectée en interne ou par erreur de saisie manuelle en biologie de recours.

Exploiter plus régulièrement les non-conformités pré-analytiques pour mettre en oeuvre des actions spécifiques vers les services de soins et sur l’acheminement interne.

ANALYTIQUE

Taux de conformité des EEQ > 85%, l’interprétation des écarts à cette cible étant placée dans le contexte de l’activité du secteur, de la fréquence des EEQ et des actions correctives réalisées tout au long de l’année.

Réactovigilance : sensibiliser les secteurs analytiques pour une systématisation de la déclaration ascendante des problèmes de réactovigilance auprès de l’ANSM.

POST-ANALYTIQUE

RCP : maintenir le niveau de participation et la traçabilité des prestations de conseil.

Serveur de résultats : réaliser une campagne d’information visant son utilisation par les clients extérieurs et travailler à étendre son utilisation aux professionnels du CHU clients du Centre de prélèvement du CBP et aux consultants des services des urgences.

Filières déchets : diminuer les évènements indésirables (EI) par le respect des filières déchets ; IQ cible pour 2018 : 0 EI

SOUS-TRAITER

Réaffirmer auprès des secteurs analytiques le rôle de la Cellule Sous-taitance dans le dispositif de maîtrise et d’organisation de la sous-traitance du Pôle.

Améliorer l’appropriation de la sous-traitance dans les secteurs analytiques (visualisation et « validation » des résultats).

Adapter les SIL :
- Biologie conventionnelle : finaliser le paramétrage CIRUS et MOLIS des examens pour assurer une meilleure traçabilité des envois et des retours de résultats ;
- Biologie moléculaire : débuter l’intégration de la sous-traitance dans DEFGEN

Homogénéiser le paramétrage des analyses dans MOLIS entre les différents secteurs.

Améliorer l’étude médico-économique de la sous-traitance.

GERER LES RESSOURCES HUMAINES

Travailler à l’adéquation entre les préconisations institutionnelles de Retour à l’Equilibre et les besoins argumentés de chaque niveau de structure du Pôle pour assurer l’activité.

GERER LES RESSOURCES MATERIELLES

Etendre la démarche d’évaluation de la prestation à l’ensemble des fournisseurs informatiques critiques.

Doter l’UF Informatique d’un outil d’analyse de son activité.

Mutualiser les ressources et prioriser les remplacements des centrifugeuses et enceintes thermiques.

Déployer la fonction de SIRIUS du CBP vers l’Anatomo-Pathologie et la Génétique.

Réflexion à mener sur les masses et dimensions.

Nommer le Responsable suppléant pour la métrologie.

Evaluer les fournisseurs d’équipement : améliorer le taux d’évaluation des services et SAV.

ACHETER ET APROVISIONNER

Poursuivre le déploiement du module Stock de SAPANET permettant le suivi des stocks en temps réel et la traçabilité : 100 % des secteurs, si imprimantes code barre disponibles.

Intégrer la dimension GHT dans la cinétique des procédures de passation des marchés, de commande et de livraison.

MANAGER, ADMINISTRER, COMMUNIQUER

Maintenir ou améliorer le score SIGAPS des publications dans des revues scientifiques.

Maintenir la fréquence des Animations scientifiques et des Flashinfo Biologie CHU de Lille

Collège de Biologie du GHT :
Mise en place opérationnelle et prioriser les actions décrites dans le Projet Médico-soignant partagé dont la suppléance réciproque en cas de défaillance totale ou partielle de l’un des laboratoires du GHT.

EVALUER ET AMELIORER

Organiser un groupe d’auditeurs internes au sein du GHT pour la réalisation d’audits croisés.

ENGAGEMENT DU CHEF DE POLE

Le Pôle de Biologie Pathologie Génétique a pour mission principale de contribuer à la prise en charge des patients par la réalisation d’examens de Biologie, d’Anatomopathologie et de Génétique et la transmission de leurs résultats. Démarche préventive, diagnostique, pronostique et thérapeutique, cette mission s’inscrit pleinement dans la politique qualité globale du CHRU de Lille telle que définie pour répondre aux exigences de la Certification HAS d’une part, et dans le projet médical du Pôle, d’autre part, formalisé pour certains points, dans le contrat de Pôle institutionnel.

Celui-ci met en avant les engagements respectifs du Pôle et de la Direction du CHRU dans le domaine de l’amélioration de la performance médico-économique, du recours régional et du développement de la recherche et de l’innovation.


Dans ce cadre, le Pôle de Biologie Pathologie Génétique s’est engagé résolument dans une démarche d’accréditation de ses activités, qu’il a notamment définie dans une fiche projet validée par le directoire du CHRU. En complément de l’obtention de son accréditation initiale (portée disponible sur www.cofrac.fr), le Pôle a défini un calendrier d’extension progressive de ses activités couvertes par l’accréditation selon les normes NF EN ISO 15189, NF EN ISO/CEI 17025 et NF EN ISO 22870, afin de répondre aux exigences de l’ordonnance du 13 janvier 2010 et de la loi du 30 mai 2013 portant réforme de la Biologie Médicale.


Je sollicite chaque membre du PBPG à concourir à la réalisation de ces objectifs, en s’investissant dans le développement de notre démarche qualité dans le respect du SMQ mis en œuvre, de ses procédures en respectant les règles d’éthique (bonnes pratiques professionnelles, confidentialité des données médicales, déclaration d’éventuels conflits d’intérêts, ….).

Je m’engage à apporter les ressources nécessaires au développement de ce projet dans le respect des budgets alloués et des orientations définies. La politique qualité du Pôle, définie annuellement, et les objectifs qui en découlent, figurent ci-dessus.


Le Pôle de Biologie Pathologie Génétique a choisi de ne pas faire une référence systématique à son accréditation notamment sur les comptes rendus d’examens, à l’exception des obligations réglementaires. L’information de ses clients est diffusée par un courrier d’information générale, des documents contractuels, le site internet sur lequel figurent les informations nécessaires à la réalisation des analyses et le manuel qualité.


Pr T. BROUSSEAU, Chef de Pôle

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